医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給（事業主経由）されます。手続きは、自動払いのため不要です。ただし、被保険者が市区町村民税の非課税者である場合は、当組合へご連絡ください。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

法定給付
高額療養費家族高額療養費	＝	窓口自己負担額（入院時の標準負担額を除く）	－	自己負担限度額

●自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	区分	自己負担限度額
83万円以上	「ア」	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
53万円以上83万円未満	「イ」	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
28万円以上53万円未満	「ウ」	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
28万円未満	「エ」	57,600円
低所得者※	「オ」	35,400円

※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

70歳以上になったとき

当組合の付加給付
一部負担還元金	病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額（1,000円未満は切り捨て）が支給されます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。在職者は事業主経由で支給します。自治体等の医療費助成（子ども・ひとり親・障がい者等）を受けられる場合は支給されません。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。被保険者が市町村民税の非課税者である場合は、健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書に非課税証明書を添付して提出してください。
（平成24年4月より、入院の場合のみではなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました。）

必要書類

提出先：健保組合
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
（被保険者が、市区町村民税の非課税である場合は、非課税証明書添付）

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

当組合の付加給付
合算高額療養費付加金（本人・家族）	合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から１件当たり25,000円を差し引いた額（1,000円未満は切り捨て）が支給されます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

(2)多数該当の場合の特例

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	140,100円
53万円以上83万円未満	93,000円
28万円以上53万円未満	44,400円
28万円未満	44,400円
低所得者	24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

必要書類

提出先：健保組合
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(年額前年8月～7月の1年間)
標準報酬月額	70歳未満の人がいる世帯(＊1)	70歳以上75歳未満の人がいる世帯(＊2)	75歳以上の世帯
83万円以上	212万円	212万円	212万円
53万円以上83万円未満	141万円	141万円	141万円
28万円以上53万円未満	67万円	67万円	67万円
28万円未満	60万円	56万円	56万円
低所得者Ⅱ（＊3）	34万円	31万円	31万円
低所得者Ⅰ（＊4）	34万円	19万円	19万円

（＊1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。
（＊3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
（＊4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等