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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	PDF	Excel・Word
被扶養者認定・削除届
被保険者氏名変更（訂正）届
被保険者住所変更届
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失届
任意継続被保険者住所・氏名変更届
資格・喪失証明書　交付申請書
被保険者証・資格確認書・高齢受給者証　回収不能届
マイナ保険証利用登録解除申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書
資格確認書　（再）交付申請書

給付・請求に関する書式

名　称	PDF	Excel・Word
療養費支給申請書（治療用装具）
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）		－
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）		－
傷病手当金支給申請書
延長傷病手当付加金受給届 主治医による状況報告書
出産手当金支給申請書
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金等内払金支払依頼書
海外療養費支給申請書（駐在員用）
海外療養費支給申請書（一般用）	－
海外出産育児一時金支給申請書 (駐在員用）
海外出産育児一時金支給申請書（一般用）
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
健康保険限度額適用認定証紛失届
特定疾病療養費受療証交付申請書		－
移送承認申請書・移送届
移送費支給申請書
埋葬料（費）請求書
第三者行為による傷病届（様式一括）

その他の書式

名　称	PDF	Excel・Word
総合健診（人間ドック）申込書 御池クリニック
総合健診（人間ドック）・プチドック申込書 京都工場保健会
脳ドック補助金・申請書
脳ドック補助金・証明書		－
インフルエンザ予防接種補助金申請書